Вегето-сосудистая дистония

В медицине под термином вегето-сосудистая дистония понимают функциональное расстройство сердечно-сосудистой системы с разнообразными клиническими проявлениями. Основным пусковым механизмом «включения» симптомов вегето-сосудистой дистонии является эмоциональный стресс (как острое потрясение, так и длительное эмоциональное перенапряжение, приводящее к нервному истощению).

Развитие вегето-сосудистой дистонии.

Формирующиеся в условиях стресса эмоциональные реакции вызывают сбои в управлении тонусом вегетативной нервной системы (симпатической и парасимпатической). Эта система очень нежна и чувствительна, поэтому на фоне какого-либо неблагополучия её тонкие функции легко расстраиваются. В первую очередь изменяется согласованность процессов сокращения и расслабления сосудов, возникает спазм, расширение или спазм с последующим расширением. В условиях недостаточного кровоснабжения нарушается оптимальное обеспечение тканей и органов кровью и кислородом. Разлад нервно-эндокринной регуляции приводит к повышению болевой чувствительности, и человек чувствует боль в ответ на обычный рефлекс.

Клинические проявления вегето-сосудистой дистонии.

Чаще всего она проявляется расстройством сердечно-сосудистой деятельности с развитием сосудистой дистонии, которая проявляется скачками артериального давления, головными болями (мигрень), головокружением, сердцебиением, частыми обмороками, ощущением волны жара или холода, ознобом.
В зависимости от реакции сердечно-сосудистой системы выделяют 3 типа вегето-сосудистой дистонии: сердечный, гипотензивный и гипертензивный.
Сердечный тип - жалобы на сердцебиение, перебои в области сердца, иногда ощущение нехватки воздуха, могут отмечаться изменения сердечного ритма. Но сердечной недостаточности не развивается, на ЭКГ изменения незначительны или отсутствуют.
Гипотензивный тип - артериальное давление склонно к понижению, характерны утомляемость, мышечная слабость, головная боль (нередко провоцируется голодом), зябкость кистей и стоп, склонность к обморочным состояниям.
Гипертензивный тип - преходящее повышение артериального давления, которое может быть постоянными или проявляться приступами - так называемые вегетативно-сосудистые пароксизмы (кризы).
Какие бы по природе вегето-сосудистые нарушения ни были, они оказывают разрушительное действие на самые разные системы, в первую очередь, естественно, на сердечно-сосудистую. Вегетососудистая дистония, нейроциркуляторная дистония, нейроциркуляторная астения, невроз сердечно-сосудистый - этими и другими подобными терминами широко оперируют врачи многих специальностей. Термины эти являются практически синонимами и приоритет одного или другого больше зависит от субъективного мнения врача.
До 25% амбулаторных больных, обращающихся за кардиологической помощью и до 15% госпитализированных в кардиологические стационары, на самом деле страдают вегетососудистой дистонией. Около 30% от общего числа пациентов с вегетососудистой дистонией часто пользуются услугами "Скорой помощи".
В зависимости от характера пароксизма принято выделять 3 типа дистонии: кардиальный, гипотензивный и гипертензивный. Кардиальный часто сочетается с гипо- или гипертензивным типом, то есть дистония чаще носит смешанный характер. Для кардиального типа характерны жалобы на сердцебиения, перебои в деятельности сердца, ощущение нехватки воздуха.

Этиология и патогенез.

В основе патогенеза заболевания лежит низкая адаптация к стрессовым ситуациям с расстройством гомеостаза и функциональными нарушениями. Имеются основания полагать, что психоэмоциональные нарушения при ВСД можно рассматривать как вторичные соматогенно обусловленные неврозоподобные состояния. Несколько о другой последовательности неврогенных и соматических изменений при ВСД говорят работы А.М. Вейна с соавт. и А.П. Мешкова. По их мнению, становление висцеральных функциональных расстройств в большинстве своём обусловлено дефектом нервно-вегетативного пути регулирования и графически ассоциируется с дисфункцией надсегментарных (подкорково-корковых) образований.

1. Факторы предрасполагающие, способствующие возникновению ВСД (внутренние факторы): 1) наследственно-конституциональная предрасположенность; 2) периоды гормональной перестройки организма (беременность, роды, пубертатный период, дизвариальные расстройства); 3) особенности личности больного (тревожные, мнительные, акцентуированные личности); 4) гиподинамия с детских лет; 5) очаговая инфекция, шейный остеохондроз.

2. Вызывающие факторы (внешние факторы):

1) острые и хронические психоэмоциональные стрессы, ятрогения; 2) инфекции (тонзиллогенная, вирусная); 3) физические и химические воздействия (токи СВЧ, вибрация, ионизирующая радиация, травма головного мозга, гиперинсоляция, хронические интоксикации); 4) злоупотребление алкоголем; 5) переутомление.
Взаимодействие внутренних и внешних факторов ведёт к нарушению на любом уровне сложной нейрогуморальной и метаболической регуляции сердечно-сосудистой системы, причём ведущим звеном патогенеза ВСД является поражение гипоталамических структур мозга, играющих координирующую и интегральную роль в организме. Ведущая роль в развитии ВСД отводится наследственно-конституциональным факторам, которые проявляются в виде:
1) функциональной недостаточности регулирующих структур мозга или чрезмерной их реактивности;
2) особенностей течения ряда метаболических процессов;
3) изменённой чувствительности периферического рецепторного аппарата.
Нарушения регуляции проявляются в виде дисфункции симпатоадреналовой и холинергических систем, гистамин-серотониновой и калликреин-кининовой систем, расстройств водно-солевого и кислотно-основного состояний, кислородного обеспечения физических нагрузок, снижения кислорода в тканях. Всё это ведёт к активации тканевых гормонов (катехоламинов, гистамина, серотонина и др.) с последующими расстройствами метаболизма, микроциркуляции с развитием дистрофических процессов в миокарде.

Клинические проявления.

Основной клинической особенностью больных ВСД является наличие у больных многочисленных жалоб, многообразие различных симптомов и синдромов, что обусловлено особенностями патогенеза, вовлечением в процесс гипоталамических структур. Вариантами развития ВСД являются панические атаки (ПА) и нейроциркуляторная дистония (НЦД). Г.М. Покалев описывает у больных НЦД около 150 симптомов и 32 синдрома клинических нарушений. Наиболее частые симптомы НЦД: кардиалгии, астения, невротические расстройства, головная боль, нарушение сна, головокружения, дыхательные расстройства, сердцебиения, похолодание рук и ног, вегето-сосудистые кризы, дрожание рук, внутренняя дрожь, кардиофобии, миалгии, боли в суставах, отёчность тканей, перебои сердца, ощущение жара в лице, субфебрилитет, обмороки.
Наиболее устойчивые признаки: 1) кардиалгии; 2) сердцебиения; 3) сосудистая дистония; 4) вегетативные дисфункции; 5) дыхательные расстройства; 6) системно-невротические нарушения.

Ведущие клинические синдромы.

Синдром вегетативной дисфункции — красный дермографизм, локальная потливость, зоны гипералгезии в предсердечной области, «пятнистая» гиперемия верхней половины грудной клетки, гипергидроз и акроцианоз кистей рук, тремор кистей, неинфекционный субфебрилитет, склонность к вегетативно-сосудистым кризам и температурные асимметрии.
Синдром психических нарушений — эмоциональная лабильность, нарушение сна, ощущение страха, кардиофобии. У больных ВСД более высокий уровень тревожности, они склонны к самообвинению, испытывают боязнь в принятии решений. Преобладают личностные ценности: большая забота о здоровье (ипохондрия), активность в период болезни снижается.
Синдром адаптационных нарушений, астенический синдром — быстрая утомляемость, слабость, непереносимость физических и психических нагрузок, метеозависимость. Получены данные, что в основе астенического синдрома лежат нарушения транскапиллярного обмена, снижение потребления кислорода тканями и нарушение диссоциации гемоглобина.
Гипервентиляционный (респираторный) синдром — это субъективные ощущения нехватки воздуха, сдавления грудной клетки, затруднение вдоха, потребность в глубоких вдохах. У ряда больных он протекает в виде криза, клиническая картина которого близка к удушью. Наиболее частыми причинами, провоцирующими развитие респираторного синдрома, являются физические нагрузки, психическое перенапряжение, пребывание в душном помещении, резкая смена холода и жары, плохая переносимость транспорта. Наряду с психическими факторами одышки большое значение имеет снижение компенсаторно-приспособительных возможностей функции дыхания к гипоксическим нагрузкам.
Синдром сердечно-сосудистых нарушений — кардиалгии, колебания АД, лабильность пульса, тахикардия, функциональные шумы, изменения на ЭКГ, аритмии.
Синдром обменно-тканевых и периферических сосудистых нарушений — тканевые отёки, миалгии, ангиотрофоневроз, синдром Рейно. В основе их развития лежат нарушения транскапиллярного обмена и микроциркуляции.

Кардиальный синдром.

ВСД кардиального типа является наиболее распространённой формой. Именно она обусловливает гипердиагностику органической патологии сердца, что в свою очередь чревато серьёзными последствиями: отлучение от занятий физкультурой и спортом, необоснованное освобождение от воинской службы, предостережение относительно беременности и родов, легкомысленное удаление миндалин, ненужное назначение тиреостатических, противовоспалительных, антиангинальных и других средств. Среди ведущих кардиальных синдромов следует выделить: кардиалгический, тахикардиальный, брадикардический, аритмический, гиперкинетический.

Кардиалгический синдром.

Кардиалгический синдром — встречается почти у 90% больных. Кардиалгии связывают с повышенной восприимчивостью ЦНС к интероцептивным раздражителям, вегетологи расценивают их как симпаталгии. Раз возникнув, кардиалгия закрепляется с помощью механизма самовнушения либо условного рефлекса. Боли могут быть различного характера: постоянные ноющие или щемящие в области верхушки сердца, интенсивное продолжительное жжение в области сердца, приступообразная затяжная кардиалгия, приступообразная кратковременная боль или боль, возникающая в связи с физической нагрузкой, но не мешающая продолжению нагрузки. В постановке диагноза несомненна помощь нагрузочных и медикаментозных проб. При изменении конечной части желудочкового комплекса на ЭКГ нагрузочный тест в случае функциональной кардиалгии приводит к временной реверсии зубца Т, а у больных ИБС он усугубляется. Медикаментозные пробы в первом случае также ведут к временной реверсии, во втором — нет. Помощь оказывают инвазивные методы, динамика лактата во время предсердной стимуляции.

Тахикардический синдром.

Тахикардический синдром — характеризуется повышением автоматизма синоатриального узла (СА-узла) с увеличением числа сердечных сокращений до 90 и более в минуту. Чаще в основе синдрома лежит повышение тонуса симпатической нервной системы, реже — понижение тонуса блуждающего нерва. Синусовая тахикардия существенно лимитирует физическую работоспособность больных, в чём убеждает проведение проб с дозированной физической нагрузкой. Частота сердечных сокращений достигает субмаксимальных для данного возраста величин уже при выполнении работ малой мощности — 50—75 Вт. При синусовой тахикардии число сердечных сокращений в покое редко превышает 140—150 ударов в минуту.

Аритмический синдром.

Аритмический синдром. У больных с ВСД в рамках аритмического синдрома чаще встречается экстрасистолия, реже — наджелудочковые формы пароксизмальной тахикардии, крайне редко — пароксизмы фибрилляции или трепетания предсердий. Нарушения ритма при функциональных заболеваниях сердца чаще всего приходится дифференцировать с миокардитами лёгкого течения (ревматическими и неревматическими), миокардиодистрофиями, рефлекторными воздействиями на сердце (остеохондроз, патология желчного пузыря), гиперфункцией щитовидной железы.

Тахикардиальный синдром.

Вне конкуренции находятся b-блокаторы, они снижают повышенную активность симпатической нервной системы (один из методов патогенетического лечения ВСД). Если лечение b-блокаторами затруднено, в качестве альтернативного варианта можно использовать беллоид или беллатаминал. Курсы лечения — 1—2 мес., возможна поддерживающая терапия.

Брадикардический синдром.

Имеет значение брадикардия менее 50 ударов в минуту, сопровождающаяся церебральной или кардиальной симптоматикой. Для восстановления вегетативного равновесия используют периферические М-холиномиметики. Если результат не достигнут, доза увеличивается. Благотворно действует при нейрогенной брадикардии тонизирующая бальнеотерапия: прохладные (22—30°С) хвойные или соляные ванны, радоновые ванны с низкой концентрацией радона, углекислые и жемчужные ванны, веерный и особенно циркулярный холодный душ. Всем больным показана лечебная физкультура — от утренней гимнастики до бега, плавания и спортивных игр.

Аритмический синдром.

Для больных с функциональными заболеваниями сердца применение антиаритмических средств без психоседативной терапии бесперспективно. Основным показанием для лечения экстрасистолий является их плохая субъективная переносимость. При явном симпатоадреналовом преобладании, т.е. при «экстрасистолах напряжения и эмоций», особенно на фоне учащённого ритма, вне конкуренции находятся b-блокаторы. При «вагусных» наджелудочковых экстрасистолах, особенно на фоне редкого ритма, на первом этапе целесообразно использовать средства антихолинергического действия. При недостаточной эффективности холинолитики заменяются на b-блокаторы или комбинируются с ними.

Лечение.

Следует рассмотреть два подхода в лечении: лечение общих нарушений, которое проводится в рамках лечения ВСД, и индивидуальное лечение конкретных кардиальных синдромов. Этиотропное лечение должно начаться в самые ранние сроки. В случае преобладания психогенных влияний на больного следует, по возможности, устранить воздействие психоэмоциональных и психосоциальных стрессовых ситуаций. Психотропные препараты, в частности транквилизаторы, оказывают влияние на сердечно-сосудистую систему и способны давать антиаритмический, гипотензивный, обезболивающий эффект, купировать перманентные вегетативные нарушения.
При лечении ВСД рекомендуется общеукрепляющая и адаптационная терапия. Она включает здоровый образ жизни, устранение вредных привычек, умеренную физическую активность, эстетотерапию, лечебное питание (борьбу с ожирением, ограничение кофе, крепкого чая), ЛФК в сочетании с адаптогенами, дыхательной гимнастикой. Особое значение при некоторых формах ВСД (астенизация, гипотонические формы, ортостатические нарушения) имеет приём адаптогенов, оказывающих тонизирующее действие на ЦНС и организм в целом, метаболические процессы и иммунную систему.
Санаторно-курортное лечение имеет важное значение как фактор реабилитации больных ВСД средне-тяжёлого течения. Основные курортные факторы — климатотерапия, минеральные воды, морские купания, ЛФК, терренкур, бальнеолечение, физиолечение, природа.
Индивидуальное лечение больных с ВСД заключается в лечении конкретных кардиальных синдромов. Вспомогательное значение имеют классические седативные средства. Облегчение приносит и местное воздействие: самомассаж прекардиальной области, горчичники, перцовый пластырь, физические методы лечения — иглорефлексотерапия, электроаналгезия, лазерное лечение, дорсонвализация.